Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование

С. М. Гордиенко, к. м. н., внештатный эксперт МЗ по связям с СМИ, г. Киев.

Комментарий страхового брокера «Дедал»

Этa статья была напечатана в августе 2003 г. Но мы все равно ее разместили на нашем сайте, так как актуальность ее возросла. А что изменилось за этот период?. Да ничего! Мы до сих пор боремся с ветряными мельницами, обсуждая что лучше, солидарная или либертарная схемы финансирования здравоохранения. Привлекать или не привлекать коммерческие страховые компании для финансирования здравоохранения?

На сегодняшний день существует две основные конкурирующие между собою концепции внедрения медицинского страхования, одна из которых базируется на том, что в Украине может внедряться социальное обязательное медицинское страхование, которое основывается на бюджетном финансировании здравоохранения, другая говорит об обязательном медицинском страховании с привлечением страховых организаций наряду с государством. Представители каждой из этих концепций вносят в Верховную Раду свои варианты законопроектов.

Более подробно см. «Сколько было законопроектов Украины об обязательном медицинском страховании?»

На прошедшем 31 июля 2003 года заседании расширенной Коллегии Минздрава Украины особое внимание было уделено необходимости скорейшего внедрения обязательного государственного медицинского страхования (ОГМС) как составной части многоканального финансирования медицинской отрасли. Сама жизнь диктует необходимость скорейшего внедрения ОГМС, поскольку в последнее время обострился ряд социальных проблем, связанных с получением населением качественной медицинской помощи. Расходы на охрану здоровья в большинстве стран мира растут бо'льшими темпами по сравнению с расходами на другие жизненные потребности. Связано это и с тем, что резко возросла техническая оснащенность медицинских учреждений, где стало возможным лечить сложные заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми.

Экономика Украины уже давно рыночная, а здравоохранение все еще находится в советском правовом поле. Конституция Украины до сих пор декларирует бесплатную медицинскую помощь, а бюджетных средств выделяется менее 30% от необходимой потребности. За так называемую бесплатную медицинскую помощь население страны доплатило в 2002 году 8 млрд. гривен (при выделенном бюджете в 6,8 млрд. гривен). Ни для кого не секрет, что лечебные учреждения оказывают «бесплатную» помощь согласно прейскуранту. Доктор с зарплатой ниже прожиточного уровня объявлен самой коррумпированной фигурой современного общества. Давно и реально существует платная медицина, однако юридическая неопределенность не позволяет ей цивилизованно развиваться, и многомиллионные денежные потоки «текут» в теневом русле. Сложившаяся в отечественном здравоохранении ситуация давно никого не устраивает. Население, как потребитель медицинских услуг, ждет качественного и в то же время доступного обслуживания. Медицинский персонал заинтересован в предоставлении качественных услуг, однако при адекватной мотивации их труда, находящейся в зависимости от объема и качества предоставленных услуг. Хотя объем бюджетного финансирования здравоохранения растет из года в год (2002 г. — 6,8 млрд. грн.; 2003 г. — 7,5 млрд. грн.), средств не хватает ни на достойную зарплату медицинских работников, ни на лечение больных, ни на их питание (4-7 грн./день). В некоторых районных больницах на стационарное лечение приходится по 10-20 копеек в день на пациента. Ясно, что таких средств хватает только на измерение температуры и давления.

Здравоохранение Украины продолжает финансироваться по остаточному принципу, а функционировать по затратному, поскольку структура его (количество больниц и врачей) на сегодняшний день остается избыточной. Медленно развиваются и слабо используются низкозатратные формы оказания первичной медицинской помощи, дневные стационары и стационары на дому. Не получила развития практика семейных врачей. При относительно невысоком уровне ВВП (около 33 млрд. долларов в 2000 г.) в последние 2 года в Украине на здравоохранение выделяется 2,7-3%, в то время как допустимый минимум, по данным ВОЗ, — 5% отчислений. В середине 60-х годов в Советском Союзе расходовалось на здравоохранение около 6-6,5% от ВВП. Например, в США в последние 5 лет эти расходы составляют — 11-14, в Германии — 10-11, в Англии — 7-9,8%. В пересчете на душу населения в 2000 году ВВП в Украине составил 3850 долларов, по этому показателю Украина отстает от США и лидирующей десятки западных стран в 7-15 раз, а по расходам на здравоохранение — в 30-70 раз.

ВОЗ рассматривает здоровье как основной ресурс общества и государства, право на здоровье для граждан должно обеспечивать государство и быть зафиксировано в кодексах всех государств.

Трудно сейчас найти страну, не имеющую ОГМС. То, что стало очевидным еще два столетия назад, доминирует в структуре финансирования здравоохранения подавляющего большинства стран.

Необходимость проведения в Украине реформы в здравоохранении давно перезрела. Россия еще в 1991-1993 годах полностью перешла на смешанное бюджетно-страховое финансирование отрасли. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы. Украина повторяет большинство российских реформ с отставанием в 2-3 года. На пути же медицинских реформ вот уже более десяти лет горит законодательный красный светофор, лишь изредка помигивая желтым светом.

Основным камнем преткновения в дебатах по вопросу о введении ОГМС служат два предубеждения: рост налогового давления и структурная неготовность отечественного здравоохранения к внедрению ОГМС, то есть к рациональному использованию средств и отсутствию механизмов, стимулирующих медицинские услуги без роста их стоимости, на фоне чего могут процветать злоупотребления средствами фонда. Оппоненты законопроекта об ОГМС рекомендуют еще немного подождать, провести ряд структурных реформ как в Министерстве здравоохранения, так и других органах власти. Но чего еще ждать от отрасли, пребывающей в длительном кризисе, и от больных, которые тихо умирают, потому что ни у них, ни у государства нет средств на лечение. Ждать, когда полстраны вымрет или убежит туда, где интеллект, профессионализм, здоровье и жизнь ценятся выше. Не хочется верить в то, что отечественных парламентариев устраивает беспристрастная статистика экспертов ООН о том, что при наличии 51 млн. 432 тыс. населения в 1995 году в Украине в 2025 году станет 45 млн. 688 тыс., в 2050 году — 39 млн. 302 тыс., при этом количество молодых людей (до 14 лет) сократится за этот период вдвое.

Споры о том, что должно быть вначале — разумное финансирование или структурные изменения отрасли, бесплодны. Однако самое драматичное заключается в том, что Евросоюз уже принял решение о выделении Украине гранта в 4 млн. евро на реформирование здравоохранения и внедрение ОГМС. Дело осталось за малым — принять закон. Закон об ОГМС — не панацея от всех проблем украинского здравоохранения, он лишь структурирующий документ, позволяющий двигаться вперед по пути реформ, ведущих к социальному благополучию.

Классические модели здравоохранения

Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям: Бисмарка (немецкая), Бевереджа (английская) и Семашко (советская). В настоящее время системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.

Первой в истории систем здравоохранения зародилась немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она служила укреплению здоровья простых рабочих, которых рассматривали как потенциальных военнослужащих. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира.

Претерпела изменение форма оплаты врачей за услугу. Внедренный вначале гонорарный принцип был заменен на более прогрессивный метод оплаты за услуги в баллах. Дело в том, что первый метод стимулировал назначение излишних, дорогостоящих процедур, второй позволял регулировать расходы на здравоохранение посредством суммы, выплачиваемой врачам за количество заработанных баллов, исходя из результатов лечения.

Система Бевереджа появилась в Англии в 1911 году, ее быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты — деньги следуют за пациентом — оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни.

В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Бевереджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Расчет Бевереджа на то, что бесплатная государственная медицина позволит лучше лечить пациентов и приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение больше не нужно платить. Врачей стали вызывать на дом, порой, без малейшей необходимости. Врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях: нередко у людей со здоровыми зубами оказывались «запломбированными» 20 зубов, людям с нормальным зрением выписывали очки, а аппендэктомии проводили тотально в профилактических целях.

Все это вынудило правительство ввести регуляторные меры: были узаконены соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения. Кроме того, врачей общей практики наделили регулирующей функцией «вратаря», ограничивающего доступ к более дорогим узким специалистам, особенно, если в этом не было необходимости.

Говоря о британском здравоохранении, нельзя не упомянуть о ее основных реформаторах — «железной леди» Маргарет Тетчер и ныне действующего премьера Тони Блэра. Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в фондодержателей. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволяет Англии расходовать в 1,5-2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Тони Блэр, убедившись в эффективности фондодержательства, ввел обязательным объединение врачей в крупные группы фондодержателей.

Система Семашко — советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев справедливой критике, но в свое время она была действительно передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран.

Декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели.

В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей мы резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР). Именно бессмысленная гонка за «койко-место» вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.

Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией — 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материализованные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым — водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена была далека от реальности.

Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Престижным было получить место в больнице, в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали их заполненными как можно дольше, поскольку от показателя «койко-день» зависели государственные выплаты больницам. Существовал территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы, и врач, как правило, был лишен права выбора пациентов.

В современном мире модификации «бевереджской» модели получили распространение в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и некоторых других странах. Они взяли за основу регулируемое государственное (бюджетное) здравоохранение, дополнили его элементами страхования здоровья из других источников финансирования: собственных вкладов пациентов и платежей работодателей. Однако бюджетная основа косвенно формируется и из средств, поступающих от сбора налогов. Под чисто государственное обеспечение попадают низкооплачиваемые слои населения, безработные, инвалиды и пенсионеры.

В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая «бисмаркская» модель, при которой ключевую роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.

Трудно сказать что-либо о существующей модели здравоохранения в Украине

Де-юре это, скорее, советская модель Семашко в ее агонирующей рудиментной форме, де-факто — архаичная модель середины XVIII века, когда сам пациент своими (на 80%) средствами вынужден платить за здоровье и благополучие.

В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения их классифицируют следующим образом:

• системы здравоохранения, финансирование которых преимущественно основано на общем налогообложении. Оно используется в скандинавских странах, Ирландии, Великобритании и странах Южной Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия), где признается роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Сторону потребителей медицинских услуг представляют органы охраны общественного здоровья;
• системы здравоохранения, основным источником финансирования которых является социальное страхование. В этих системах (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция, Швейцария) государство регулирует и строго контролирует системы здравоохранения либо с целью сдерживания расходов (например, путем установления максимальных страховых взносов), либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. Роль потребителей медицинских услуг выполняют страховые компании;
• системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с заработной платы (большинство стран Центральной и Восточной Европы, СНГ).

Общественная идеология и выбор модели

Три вышеуказанные модели здравоохранения строились либо на солидарной идеологии, либо на либертарной. Суть солидарной идеологии заключается в обеспечении равного доступа к минимальному набору наиболее важных медицинских услуг, особенно в случае угрозы жизни пациента. Это означает, что затраты на лечение идут не из кармана граждан, а завуалированно через налоговую систему и общий бюджет. Социально необеспеченные люди освобождаются от платежей, но имеют доступ к получению минимальной медицинской помощи. Таким образом, выполняется принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. Однако этические нормы нередко конфликтуют с экономическими принципами, поэтому свое «право на жизнь» имеет и либертарная идеология. Медицина в этом случае рассматривается, как любой другой товар. Больше имеешь средств, соответственно, больше и лучшего качества можешь получить медицинских услуг. Эта идеология хорошо вписывается в условия добровольного медицинского страхования, когда застрахованный получает высококачественные и разносторонние услуги, которые лимитируются размером страхового полиса. В последнее время идет поиск золотой середины — происходит сближение либертарной и солидарной идеологий.

Централизация и децентрализация здравоохранения

В странах, где роль государства в здравоохранении была ведущей, наблюдается децентрализация некоторых государственных функций и делегирование их региональным и муниципальным органам власти, отдельные функции передаются частному сектору. В странах со слабой ролью государства в здравоохранении, наоборот, происходит усиление централизованно регулируемых мер. Становится понятной важность государственного регулирования, равно как и то, что оно должно быть необычайно тонким и профессиональным. Децентрализация считается эффективным способом улучшения обслуживания, вовлечения населения в определение приоритетов и уменьшения различий в состоянии здоровья населения.

Излишняя децентрализация приводит к дроблению служб, ослаблению центральных органов управления здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи, политическим манипуляциям в пользу заинтересованных в регионах групп. Современные модели медицинского страхования

Несомненный интерес при разработке правильной концепции здравоохранения Украины представляет изучение опыта, накопленного в развитых странах Западной Европы, США, Канаде, Японии, а также России.

Современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трех источников финансирования: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Соотношение этих вкладов сильно варьирует в разных странах.

Страховая медицина в США значительно отличается от западноевропейской. Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, кроме социально незащищенных слоев населения. Не существует в США и единой национальной системы медицинского страхования, в то же время на здравоохранение расходуется в 1,5-2 раза больше, чем в западноевропейских странах. Более того, расходы на здравоохранение в США стремительно растут: в 1980 году — 247,2 млрд. долларов, в 1995 году — 1,04 трлн. долларов, в 4 раза больше; 75% работающих страхуют работодатели в частных страховых компаниях. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и бедных; 74% американцев имеют частную страховку, в том числе 61% коллективные страховки работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку. Государственную страховку имеют 27% населения, из них 13% страхует «Медикэр» (для медицинской помощи пожилым людям после 65 лет), 10% — «Медикейд» (для помощи безработным, неимущим и инвалидам) и 4% ветеранов армии.

Большинство американцев пользуются услугами частных страховых компаний и выбирают одну из схем страхования: схему возмещения, известную под названием «плата за услугу», или схему регулируемого предоставления медицинских услуг. При первой схеме страховая компания возмещает 80% расходов, 20% платит держатель страховки. Вторая схема построена по принципу профилактической философии, подчеркивая важность поддержания здоровья в хорошем состоянии. При второй схеме, в отличие от первой, возмещаются расходы, связанные с профосмотрами, иммунизацией, лечением, направленные на лечение алкоголизма и наркомании. Вторая схема начинает доминировать над первой, тем более, что величина соплатежа меньше (10 долларов). Введение соплатежей стало стандартом в США, поскольку считается, что до тех пор, пока пациенты не начнут платить хотя бы какие-то деньги за услуги, которые они получают, они мало ценят эти службы.

В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования (СССМС), что позволяет снизить расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Сберегательные счета формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику, неизрасходованные на лечение средства накапливаются на его счете. Работники инвестируют эти средства, а проценты используют для оплаты более дорогих услуг. Это дает, с одной стороны, возможность капитализации средств рынка медицинских услуг; с другой, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, дает им уверенность в том, что эти отчисления — их собственность. Однако в этой системе есть изъян: если пациенту понадобится очень дорогостоящее лечение, для его оплаты накопительного счета просто не хватит. В то же время государство осуществляет дополнительные страховые платежи — от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. Эта модель страхования считается экономной, так как заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.

Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет 2500 долларов на человека. Как показал опрос, большинство канадцев рассматривают идею СССМС как рациональную (72%) и как возможность выбирать услуги, соответствующие потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

Япония в последние годы добилась бесспорных успехов в улучшении здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 года, и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этому контингенту пациентов, на 70-90% оплачивает государство. Медикаменты, услуги частной медсестры, пребывание в отдельной палате оплачивает пациент. Стоимость лечения строго контролируют врачи-консультанты, органы соцобеспечения и Минздрав. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, делая акцент на профилактику заболеваний.

Современные тенденции оптимизации медицинского обслуживания

С проблемами ограничения расходов на здравоохранение и повышения эффективности использования выделяемых на эти цели средств сталкиваются все страны, но особенно это актуально для стран Восточной Европы и СНГ с их затянувшимися экономическими кризисами переходного периода.

В развитых странах успешно используют принцип переориентации служб здравоохранения с лечения на раннюю диагностику и профилактику заболеваний. Эти меры позволяют снизить общую заболеваемость, тяжесть болезни, уровень инвалидизации и, соответственно, расходы на лечение. Доказано, что лечение заболеваний на ранней стадии обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение заболеваний средней тяжести и в десятки раз дешевле, чем лечение тяжелых и хронических заболеваний. В устоявшихся системах здравоохранения западных стран, несмотря на финансовые возможности, во многие десятки раз большие, чем в Украине, 80% объема медицинских услуг приходится на врачей общей практики и только 20% — на дорогостоящих узких специалистов. Достаточно высока доля помощи, оказываемой средним медицинским персоналом. Частичное покрытие медицинских расходов самими пациентами сдерживает ненужные расходы.

Переход от финансирования за оказанные услуги к финансированию на основе подушевых нормативов — перспективный механизм сдерживания расходов при сохранении качества медицинской помощи. Этот механизм побуждает учреждения здравоохранения делать все, чтобы здоровье застрахованных было в порядке, а когда помощь им необходима — оказать ее своевременно, в нужном объеме.

О конкуренции

Разумная конкуренция всегда способствует качеству услуг. ВОЗ рекомендует использовать ее принципы, поскольку баланс государственной монополии и зарегулированности находится в разной пропорции с частными страховыми компаниями в разных странах. Оптимальная конкуренция приводит к тому, что страховщики прилагают максимальные усилия для предоставления лучшей медицинской помощи по минимальной цене. Излишняя конкуренция, наоборот, приводит к большим затратам, поскольку необходимы расходы на рекламу, порой в ущерб качеству.

При региональной монополии у страховщика появляется возможность оказывать медицинскую помощь по минимальным ценам, поскольку он заключает контракты только с одним плательщиком, а единственный плательщик обеспечивает преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, однако при условии, что будет работать стимул — быть бережным покупателем медицинских услуг. Для этого необходимо законодательно предусмотреть, с одной стороны, такие стимулы, с другой, — обеспечить такую систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.

Тройственный союз

Система «пациент — лечебное учреждение — страховой фонд» создает экономический симбиоз, где каждый участник получает максимальную выгоду. В советской прессе 80-х годов о скандалах в США, связанных с огромными счетами, выставленными клиниками за свои услуги, нередко подчеркивалось, как плохо, когда пациент остается наедине с коммерческой медициной. В этих условиях начинает раскручиваться пружина ничем не сдерживаемого роста цен, более того, навязываются такие медицинские процедуры, в проведении которых нет необходимости.

Для медицинских услуг, в отличие от парикмахерских или по уходу за машинами, характерны абсолютная безальтернативность и необходимость быстрого принятия решений. Операцию на сердце нельзя заменить аппендэктомией. Сам пациент нередко лишен возможности выбора медицинского учреждения, врача и цен, особенно в экстренных случаях, угрожающих жизни и здоровью. В такой ситуации помогает страховой фонд (компания) как регулятор отношений врача и пациента. Страховой фонд заинтересован в предоставлении:

• медицинской помощи по минимальным ценам, поскольку страховая премия уже получена и ее должно хватить и на лечение, и на прибыль страховщика;
• качественной помощи, иначе рецидивы заболевания потребуют новых, порой еще больших расходов;
• своевременных профилактических мероприятий, как менее затратных по сравнению с лечением хронических форм заболевания.

Этими принципами обеспечивается более высокое качество лечения при умеренных финансовых затратах. Есть еще одна сторона, крайне важная в слаженной работе вышеупомянутого триумвирата. Это — работодатели. Дело не только в том, что им нужны здоровые, эффективно работающие сотрудники. В последнее время наиболее продвинутые работодатели следуют западным стандартам, надеясь с помощью пакета социальных услуг удерживать сотрудников в компании сильнее и надежнее, чем за счет увеличения зарплаты. Тем более, что страховые отчисления являются налогонеоблагаемыми расходами предприятия. Так или иначе, страховой фонд — это посредник, который экономит 20-30% средств за счет рационального использования их, оставляя на свое развитие при надлежащем контроле 1-5%.

Реформа здравоохранения в Украине

В здравоохранении Украины в последнее время наметилась позитивная тенденция в снижении таких чувствительных к качеству медицинской помощи показателей, как детская и материнская смертность. В целом по Украине она снизилась, в то время как рождаемость, наконец, медленно увеличивается. Существенно улучшилось медицинское обеспечение больных ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Эти позитивные тенденции — результат структурных изменений в Министерстве здравоохранения Украины, произошедших в последнее время. Чтобы добиться результатов, необходимы законодательно закрепленные изменения в структуре финансового обеспечения отрасли. Параллельно с внедрением ОГМС нужно существенно реформировать структуру здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не будут эффективно работать в старой системе экономических отношений. Консервативные методы управления лечебными учреждениями будут тормозить прогрессивные страховые механизмы.

Оплату врачам нужно производить за объем и качество оказанной медицинской помощи. ОМС, являющееся налоговым по своей сути, как и бюджетные средства, к сожалению, создают иллюзии, что выделенные средства не надо зарабатывать. Поэтому механизмы оптимизации расходов и их контроль должны идти в ногу с другими критериями, стимулирующими медицинский персонал оказывать качественную помощь, заботясь, прежде всего, о профилактике заболеваний.

Переход к страхованию здоровья отражает идеологические перемены в государстве, переход от административно-командной системы к рыночным отношениям. Именно они способствуют достижению баланса между спросом и предложением, стимулируют эффективность и заинтересованность производителей услуг. Однако свободный рынок — не панацея. Рыночные отношения приводят к положительному эффекту лишь в условиях строгого исполнения законов, отсутствия чиновничьего диктата и коррупции, уважения прав на частную собственность и экономической стабильности. Свободный рынок мало пригоден для регуляции здравоохранения в наших ментальных условиях.

При создании нормативно-правовых документов следует учесть, что необходимо существенно изменить избыточную структуру управления лечебными учреждениями, иначе дублирование их функций страховым фондом потребует не только лишних затрат на содержание аппарата, но и внесет диссонанс в работу тройственного союза. Предстоит определить минимум гарантированных медицинских услуг, разработать отечественные стандарты лечения и тарифы на услуги.

Разработчики закона Украины об ОГМС сочли нецелесообразным включать частные страховые компании в единую систему ОГМС и, тем более, выделять им часть бюджетных средств. Опыт России, в системе медицинского страхования которой задействованы частные страховые компании, показал, что это не самый лучший шаг — улучшения оказания медицинской помощи не произошло. Частные страховые компании могут проводить страхование пациентов на добровольной основе, как это и принято во всем мире.

Осознание необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатной медицины к медицинской помощи более высокого уровня и объема, но заключенного в строгие финансовые рамки, еще долго будет служить тормозом на пути реформ. Изменить менталитет украинцев сможет только кропотливая работа специалистов и СМИ. Странно только, что в то время, как высший законодательный орган обсуждает шаги, касающиеся первостепенных нужд народа, СМИ освещают эту тему очень сдержанно. С мнением самого народа, медицинских работников, равно как и мнением украинских работодателей, как основных наполнителей бюджета страховых фондов, у нас почему-то не принято считаться.

Введение ОГМС в составе единого социального налога — наиболее приемлемый для условий Украины механизм перехода от бюджетной к бюджетно-страховой системе финансирования отрасли. Финансирование социально значимых медико-санитарных и оздоровительных целевых программ, включая учреждения психиатрической, наркологической, эндокринологической, онкологической, инфекционной и противотуберкулезной служб, льготное обеспечение граждан лекарственными средствами должно взять на себя государство. Однако настоящее реформирование здравоохранения станет возможным лишь после внедрения ОГМС и будет зависеть от целого комплекса финансовых, управленческих и ментальных изменений в обществе.